Caso del Dr. Alejandro Nogueira #K6XWB4GM

El historial médico comienza con un aumento de mamas mal planeado y peor ejecutado a través del surco submamario y en el plano submuscular parcial o también llamado plano dual; cuando el plano dual se lleva a cabo el músculo pectoral debe desinsertarse o liberarse de las costillas en su borde inferior para permitir la creación del bolsillo protésico, por lo tanto el músculo pierde una de sus inserciones en las costillas, sin embargo hay otra inserción muscular exactamente en este mismo extremo inferior, de función no mecánica siempre y cuando la adherencia a las costillas permanezca intacta.

Este ligamento une el extremo inferior del músculo pectoral a la piel del pecho; la contracción del pectoral no produce ningún problema ahí en el paciente no operado o en el operado subfascialmente ya que el extremo inferior del músculo se mantiene firme y estático durante su contracción, a menos que el pectoral haya sido liberado de la costilla como en el plano dual lo que hace que el músculo se deslice hacia arriba sin restricciones durante su contracción y por lo tanto tire de la piel creando la deformidad dinámica en doble burbuja o deformidad de animación por flexión.

Durante cualquier aumento mamario de plano dual o submuscular parcial el extremo inferior del músculo pectoral debe separarse de las costillas, lo cual es correcto e incluso imprescindible, pero necesariamente y obligatoriamente el extremo inferior del músculo pectoral también debe separarse de la piel mamaria; si no se realiza esto último se crea la deformación de animación por flexión debido a que el músculo encoge su extremo inferior durante la contracción y tira de la mama desde sus adherencias en el polo inferior al pectoral.

Tan simple como suena para prevenirlo, tan fácil como parece tratarlo; cuando se realiza una técnica de plano dual el cirujano no puede olvidar separar el extremo inferior del músculo pectoral de la piel de la mama y no solo de las costillas, y en las cirugías secundarias de la mama que sufren esta deformidad de animación el tratamiento es tan fácil como separar la piel y el músculo, sólo eso, ya sea en el plano de colocación submuscular o subfascial; no hace falta decir que esta complicación es anatómicamente imposible en el plano subfascial de colocación, independientemente del conocimiento y las habilidades del cirujano, dado que el pectoral no es liberado de las costillas por lo que su anatomía y funcionalidad permanecen inalteradas.

Este caso particular sufrió esta terrible deficiencia técnica después de su primera mamoplastia, durante la cual el cirujano no pudo evitar la deformidad de animación por flexión; además, el cirujano no solo fue incapaz de realizar una técnica correcta y preventiva, sino que además no entendió qué estaba causando la deformidad dinámica y cómo corregirla; lo que es más inaceptable, se le dijo a la paciente que el problema estaba en su atípica anatomía muscular y no se le dio una solución específica.

Como factor agravante adicional la paciente estaba muy descontenta porque sus implantes eran excesivamente anchos y creaban una deformidad por exceso lateral en el pecho y una prominencia lateral no tolerada de los implantes, más una tienda de campaña en el escote que estaba cerca de ser sinmastia.

La paciente, en su desesperación, buscó una segunda opinión para su revisión con otro cirujano que tampoco entendió las obvias causas y el fácil tratamiento de la deformidad muscular por animación; este cirujano realizó una explantación mamaria, esto significa retirada definitiva de las prótesis, ya que este cirujano también creía que la paciente tenía una anatomía peculiar o una estructura muscular atípica que la hacía intolerante a la presencia de los implantes mamarios, algo absolutamente falso en todos y cada uno de los pacientes que padecen esta complicación.

La única opción aplicada a la paciente fue la retirada definitiva de los implantes mamarios sin la requerida y obligatoria capsulectomía periprotésica, y un reemplazo parcial del volumen de los pechos mediante el así llamado lipofilling o transferencia de grasa al pecho, un tratamiento contra el cual aquí nos gustaría advertir a las pacientes por sus riesgos, complicaciones, efectos a largo plazo, interferencia con el diagnóstico de las mamas y riesgos de salud desconocidos aunque sospechados, además de los efectos decepcionantes cuando no fraudulentos, de corta duración, limitados en tamaño y aleatorios en forma.

Como consecuencia de la explantación y el relleno de grasa las mamas desarrollaron necrosis grasa masiva, quistes de esteatonecrosis, dolor crónico, nódulos y enrojecimiento, que terminaron en una situación estabilizada con varios bultos de grasa necrótica dentro que requirieron extracción, sin un gramo real de aumento mamario.

Si al menos el paciente hubiera obtenido el beneficio de la erradicación de la deformidad de animación por flexión ella incluso estaría contenta con la decisión de explantar las prótesis; sin embargo y como puede entenderse a partir de las explicaciones anteriores, después de la extracción de los implantes mamarios la deformidad dinámica durante la contracción muscular del músculo pectoral se mantuvo igual o de alguna manera agravada; ahora la deformidad no era un polo inferior hendido y una deformidad de doble burbuja, dado que ya no había ningún implante, después de la explantación era todo el montículo del pecho en bloque que se elevaba masivamente; esto se puede observar en las imágenes preoperatorias en las que la paciente contrae el músculo pectoral, prestando atención a la distancia entre el surco submamario elevándose y la incisión original realizada para el aumento y la explantación; el desplazamiento del pecho era masivo durante la contracción muscular.

La retirada de los implantes mamarios no es la solución para la deformidad de animación por flexión, en realidad puede incluso empeorarla; este caso es una buena prueba de ello.

Sin liberar la adherencia del extremo inferior del músculo pectoral con la piel mamaria la deformidad de animación por flexión no encuentra corrección; no hay absolutamente ninguna otra solución técnica para este problema; por el lado positivo se puede decir que la corrección de la deformidad de la animación es una maniobra infalible con una tasa de éxito total; una vez liberado del músculo el montículo mamario no sigue al pectoral durante la contracción, fin del problema.

Este paciente optó por una incisión submamaria personalizada utilizando las cicatrices originales y una extensión adicional de las mismas para permitir la capsulectomía completa y la eliminación de los restos de grasa; unos quistes de esteatonecrosis estaban muy cerca de la piel en los cuadrantes superior e interno de los pechos, que causaban dolor, deformidad y preocupaciones a la paciente; esta solicitó su extracción mediante incisiones directas sobre ellos, lo que permitió la extracción de la grasa necrótica.

Luego se realizó la liberación completa del músculo pectoral de la piel mamaria y la glándula, que fue terminante y correctiva de la animación dinámica de los pechos; se creó un bolsillo en el plano subfascial y se insertaron nuevos implantes, con forma anatómica, rellenos de gel cohesivo y macrotexturizados justo debajo de los pezones, lo cual significa muy laterales ya que la paciente nació con mamas bastante laterales lo cual es una obligación condicionante, pero con las dimensiones correctas para permitir una plenitud óptima del pecho sin deformidades incómodas ni antiestéticas.

La notable asimetría mamaria se manejó usando bases, alturas y proyecciones diferentes en las dimensiones nominales de referencia de las prótesis mamarias.

Nota muy importante: las imágenes de resultados de antes y después de número ordinal impar mostradas se tomaron con la paciente en una actitud relajada, sin ejercer contracción muscular y el pectoral está totalmente suelto sin el soporte activo del músculo; por el contrario las imágenes de resultados de antes y después de número ordinal par se tomaron pidiendo a la paciente que realizase la máxima contracción pectoral; no persisten restos de la deformidad de animación por flexión muscular tras la cirugía secundaria con la adecuada liberación muscular y nuevos implantes, esta vez exitosos.