Caso del Dr. Alejandro Nogueira #Z4HRN8N2

Los últimos tres conjuntos de imágenes son extraordinariamente significativos, ya que representan, en el cuadro izquierdo, la situación nasal de nacimiento natural anterior a la mala rinoplastia inicial, el cuadro medio muestra el desastroso resultado del mal trabajo de nariz justo antes de la rinoplastia de revisión resultados, y el marco del extremo derecho es el resultado post cirugía de revisión.

La nariz de nacimiento natural ya era un caso de alta dificultad, mostrando columela colgante, retracción del margen alar debido a un soporte deficiente, punta excesivamente proyectada, punta demasiado angulada y un rombo dorsal muy difícil en un dorso casi sin giba que, por otra parte, tiene un exceso mínimo y crestas dorsales laterales visibles; el caso hubiera requerido una rinoplastia abierta estructural altamente sofisticada para realizar una desproyección agresiva de la punta, alisar y redondear la forma de la punta, restablecer el soporte de las alas y tratar la retracción de sus bordes; el dorso necesitaba una ligera disminución por rebajado; sin embargo, el rombo dorsal requería una resección paremedial personalizada de la bóveda intermedia cartilaginosa mas resección de una cuña ósea en la sinostosis ósea de la mitad superior de la pirámide nasal; finalmente, deberían haberse aplicado osteotomías internas o fracturas hacia dentro para cerrar el techo, que es una maniobra que siempre baja el dorso aproximadamente uno o dos milímetros; habrían sido necesarios injertos separadores debido a que la bóveda intermedia o suprapunta estaban excesivamente estrechas o pinzadas, colocados entre los cartílagos laterales superiores y el septum cartilaginoso para proporcionar estabilidad a la bóveda intermedia y un ancho correcto según la bóveda superior; estaba indicada la maniobra de la lengüeta en ranura para corregir la visibilidad por sobre exposición columelar o columela colgante.

Ese hubiera sido un procedimiento ideal; desafortunadamente las cosas se manejaron de una manera muy diferente.

El cirujano intentó deshacerse del rombo dorsal ahuecando el dorso y extirpando una giba inexistente, lo que provocó una deformidad severa por hundimiento en silla de montar debido a una resección excesiva del dorso; no se realizaron las obligatorias osteotomías para cerrar el techo, lo que produjo deformidad de techo abierto, dorso óseo ancho y la siempre asociada al techo abierto deformidad en V invertida y consiguiente bóveda intermedia pinzada, no es necesario decir que no se usaron los injertos espaciadores o separadores; el cirujano recortó el septum caudal sin lógica para hacerlo, terminando en una nariz sobre rotada o tipo cerdito, la punta no se desproyectó, ni se modificó la forma de la punta, lo que condujo a una deformidad en lápida debido a la definición excesiva de la punta, las cruras laterales fueron recortadas lo que agravó la retracción del margen alar y la columela colgante; en resumen, no se emplearon técnicas de rinoplastia abierta estructural, no se aplicó ningún injerto mas una planificación y ejecución no juiciosas condujeron a una deformidad severa.

La revisión de resultados comenzó con un meticuloso acceso, desbridamiento o eliminación de tejidos inadecuados y elementos no viables, diagnóstico visual y planificación intraoperatoria de la estrategia; se comprobó claramente que el septum estaba resecado en su porción inferior o caudal, por lo que el primer paso fue aplicar el alargamiento septal por método uno a uno con un injerto tomado del septo profundo; también se tomaron injertos de ambas conchas auriculares; luego las cruras laterales se regularizaron y se igualaron, la punta se modificó y se trabajó; se realizó también desproyección de los pilares de la punta; luego dos injertos espaciadores aplicados en la bóveda intermedia para corregir el pinzamiento y las deformidad en V invertida; se realizaron osteotomías para cerrar el techo en el dorso y obtener estabilidad; se usó la maniobra de lengüeta en la ranura surco para asegurar las cruras mediales al septum recientemente alargado e injertado, corrigiendo así la columela colgante; se usaron injertos de extensión caudal de las cruras laterales para empujar hacia abajo los bordes alares y corregir el soporte deficiente de las alas.

Finalmente, una vez que la nariz estaba completamente estabilizada y se corrigieron todos los problemas, el dorso tuvo que ser reconstruido y levantado mediante un injerto completo de reemplazo del dorso desde el rádix hasta la punta, hecho de cartílago de la oreja ensamblando 3 piezas con sutura fina; debido a la transparencia de la piel del dorso nasal se aplicó un injerto de fascia temporal superficial entre la piel y el injerto dorsal, de modo que se evitaría cualquier posible visibilidad en lápida.

El resultado final es un perfil perfectamente triangular, una punta bien soportada, formada y posicionada, la columela y las alas han sido corregidas y el nuevo dorso es indetectable, no hay rastros de la deformidad en techo abierto, la deformidad en V invertida, la deformidad en silla de montar de la nariz, el pinzamiento de la bóveda intermedia o la nariz de cerdito, lo que lleva a un resultado brillante y femenino después de una rinoplastia de revisión muy larga y muy exigente.