Retroposición de columela con lengüeta en ranura

El aseguramiento mediante lengüeta en ranura de las cruras mediales sobre el septum caudal mediante suturas es una maniobra muy poderosa y al mismo tiempo, si las manos son las equivocadas, peligrosa que no se debe aplicar con ligereza pues no es de indicación universal ni generalizada en rinoplastia, pero que, de ser necesaria, puede ser de enorme importancia comprender sus principios, los versátiles efectos que podrían obtenerse con ella y la delicada calibración necesaria, así como los riesgos de aplicarla.

Normalmente el septum caudal y las cruras mediales están separadas, flotan libremente y forman la frontera entre la unidad móvil de la punta y sus anejos y la parte estable e inmóvil de la pirámide de la nariz, con la mera separación del tejido areolar suave del subseptum. La lengüeta en ranura elimina ese flotar libre y hace que la punta, o al menos las cruras mediales y la punta, estén solidarias y firmemente unidas a la pirámide.

El poder técnico de remodelado de lengüeta en ranura proviene de la fijación segura y firme de las cruras mediales y la punta contra el tabique caudal, que es un punto de fijación firme y estable, tabique que desempeña un papel más allá de un tutor de soporte, insertándolo entre las dos cruras mediales y suturando los tres en bloque para actuar como un punto de fijación seguro y tutor de columela al mismo tiempo.

La técnica de lengüeta en ranura está indicada cuando se considera insegura, inestable, impredecible o de éxito poco probable dejar flotar libremente la punta, la columela y el ángulo nasolabial para adquirir su forma, posición, proyección y ángulo o alternativamente cuando otras maniobras menos intervencionistas con el mismo propósito son poco confiables, inviables o ya han fallado, como los injertos columelares y de punta; es una de las más poderosas y versátiles maniobras polivalentes que pueden realizarse en la nariz, ya que afecta, puede afectar o puede ser libremente diseñada para afectar a varios parámetros nasales críticos; proyectar o desproyectar la punta, las cruras mediales y la columela modificando su soporte y longitud, rotar o desrotar la punta afectando parte de la columela o toda ella incluidos los domos y, en consecuencia, ensanchar o estrechar el ángulo nasolabial; hacer que la protuberancia columelar y su visibilidad se muestren, oculten, se hundan o sobresalgan parcial o totalmente, etc.

Para su realización se requiere un septum no corto o, alternativamente, reconstruir la longitud del septum con injertos de extensión septal caudales o injertos de septocolumela y ensamblar la lengüeta en ranura sobre ellos, con o sin un tutor asociado para formar un andamio en forma de L, llamado injerto de septocolumela.

Dicho esto hay indicaciones claras y necesarias de la maniobra de lengüeta en ranura, en aquellas narices con una indubitable e incuestionable necesidad de un extraordinariamente firme posicionamiento, proyección y angulamiento de la punta, la columela y el ángulo nasolabial, siempre que sean manejadas por cirujanos altamente experimentados.

Acerca de su ejecución práctica, no podría ser más fácil y accesible para cualquiera que haga rinoplastias, esa es otra razón por la que está tristemente sobre indicada y sobre realizada, o demasiado a menudo bien indicada pero mal ejecutada debido a falta de comprensión o experiencia del cirujano ejecutante; en la gran mayoría de los casos que se practica lengüeta en ranura es una decisión imprudente que conduce a graves problemas nasales requiriendo procedimientos de rinoplastia de revisión de resultados extremadamente complejos; el acceso al septum caudal se realiza mediante una muy corta disección bajo el mucopericondrio vía extracción septal por acceso cerrado o acceso abierto intercrural, luego las cruras mediales se denudan y liberan parcialmente, el posicionamiento y el ángulo se establecen y las suturas se aplican.

Se considera una técnica altamente exigente de alta dificultad de calibración pero de media o baja dificultad técnica en su ejecución, que consume poco tiempo en la sala de operaciones y es bastante artística en términos de su versatilidad, lo que permite un despliegue completo de la creatividad remodelando narices.

Este gesto se puede realizar mediante rinoplastias de abordaje tanto cerrado como abierto, no obstante el abordaje abierto es una obligación por la seguridad, confiabilidad y precisión de su ejecución

Advertencia a los pacientes: solo los cirujanos altamente experimentados que se han sometido a un entrenamiento óptimo y que ya han realizado una gran cantidad de rinoplastias estructurales y no estructurales por vía cerrada y abierta deberían realizar casos de rinoplastia de alto nivel, siempre que se sientan capaces y cómodos con el desafío.