Caso del Dr. Alejandro Nogueira #WEAUTA49

El paciente había sufrido un traumatismo nasal severo hacía muchos años que no recibió tratamiento en la fase aguda; posteriormente fue víctima de un intento de reparación muy deficiente por medio de una peculiar rinoseptoplastia durante la cual el cirujano realizó una mutilación total del septum nasal cartilaginoso más otros daños a elementos anatómicos, sin ninguna mejora, al contrario, el resultado fue la deformidad que se presenta en este caso.

Varias son las razones por las cuales el cartílago de la costilla fue esencial en este caso; para comenzar la escasez de otros donantes debido a la mutilación del septum y la gran cantidad de cartílago requerida que no estaba disponible en las orejas; en segundo lugar, el requisito de una neo estructura muy fuerte, firme, de alto soporte y resistente para vencer la memoria de forma de tantos años de esqueleto deformado y el grosor de la piel; por último la necesidad de injertos de extensión caudal muy largos y de reemplazo septal, de hasta 5 cm, solo disponible de la costilla en tamaño y resistencia adecuados.

Este caso muestra cómo es de confiable y útil, incluso esencial en algunas situaciones, la costilla como donante de injerto de cartílago durante las rinoplastias de revisión, étnicas y algunas estructurales; se puede ver cómo el núcleo o tallo central del cartílago de la costilla no se curva ni experimenta ninguna deformidad, siempre que el cirujano conozca los conceptos básicos de su extracción y tallado; la corteza del cartílago de la costilla es la única propensa a la curvatura, mientras que la parte central del cartílago de la costilla es estable en su forma.

No obstante, los arcos de costillas 7ª y 6ª tienen porciones de cartílago perfectamente rectas y planas cerca del hueso esternón que ofrecen a los cirujanos material de excelente calidad y vetas cartilaginosas rectas que, en cualquier caso, evitan la curvatura y la aparición tardía de deformidades nasales.

Las imágenes muestran lo difícil que puede ser la disección y lo delicada que debe ser la destreza del cirujano para extraer el cartílago sin producir desgarros pleurales y neumotórax, una complicación grave que puede asociarse eventualmente y accidentalmente a las maniobras de extracción de costillas; particularmente en casos como este en el que la 7ª costilla tenía una sincondrosis gruesa, larga y fuerte o puentes cartilaginosos de fusión entre ella y las costillas precedente 6ª y la inferior 8ª.

El plano de disección para extraer la costilla puede ser subpericóndrico, es decir debajo de la vaina de pericondrio alrededor del cartílago, en contraste con el plano extra o suprapericóndrico que tiene lugar entre el pericondrio y la pleura parietal o vaina alrededor de los pulmones; si se perfora o rompe la pleura parietal es probable que se produzca un neumotórax.

A pesar de ser una disección más tediosa se optó por el plano de disección subpericóndrico para extraer el cartílago de la costilla, a fin de realizar una maniobra más segura lejos de la pleura parietal; en la peculiar anatomía de este paciente la gruesa sincondrosis entre la 7ª y las costillas vecinas hizo que la disección fuese muy compleja.

Una vez que se liberó el cartílago y el sitio del donante se cerró meticulosamente mediante suturas en capas, se inició la etapa de escultura para que los elementos anatómicos necesarios pudieran restaurarse en la nariz de este paciente.

Se reconstruyó todo el septum caudal y tanto la punta como la nariz se alargaron mediante un injerto de extensión caudal septocolumelar en forma de L con reemplazo total del septum. Debido a la falta de cualquier septum disponible al que se pudiera anclar el nuevo esqueleto fue necesario utilizar los cartílagos triangulares para sujetarlo; este injerto estructural septocolumelar actuó como injerto de empuje columelar hacia abajo; se colocó en forma de ángulo para que se lograra el vector correcto de expansión nasal oblicua.

La bóveda intermedia estaba irremediablemente hundida debido a tantos años careciendo de soporte septal; todas las maniobras para liberarla y levantarla no tuvieron éxito, por lo que fue necesario un injerto superpuesto para puentear el hueco entre los huesos nasales y la punta.

Había una giba pero no con el exceso que parecía a primera vista, ya que su protuberancia se agravaba con la bóveda intermedia hundida, por lo que el principio del doble ascensor hubo de aplicarse, mediante el cual la mitad superior del dorso tenía que ser bajada pero no tanto como parecía, y la mitad inferior tenía que elevarse pero tampoco tanto como se podía pensar inicialmente; el nivel correcto del dorso estaba en algún lugar entre el nivel de la giba ósea y el nivel de la bóveda intermedia hundida.

Debido al trabajo dorsal mixto, parte rebajada y parte elevada con un injerto, fue necesario un injerto de fascia temporal para ocultar las irregularidades visibles y prevenir la transparencia del injerto, también conocida como deformidad en lápida; el injerto de fascia temporal se fijó cuidadosamente en completa extensión para evitar su encogimiento.

Las cruras laterales y mediales de los cartílagos laterales inferiores tenían muchas irregularidades, bucles, concavidades y espirales debidas sólo en parte a razones congénitas y en gran parte a las deformidades postraumáticas e iatrogénicas adquiridas; las cruras laterales y mediales fueron reparadas meticulosamente y acortadas para desproyectar la punta; las concavidades y convexidades que las caracterizaban se resolvieron mediante el tensionado logrado y la plicatura en la línea media sobre un fuerte tutor columelar; por medio de esto y de maniobras de simetrización adicionales se realineó la punta desviada.

La pirámide nasal severamente desviada fue manejada con las obligatorias osteotomías y la resección paramedial de la cicatriz postraumática de hueso o sinostosis entre los huesos nasales.

Al final del procedimiento se aplicó una reducción conservadora de la prominencia alar y del vestíbulo de las narinas.

Esta rinoplastia reconstructiva después de una doble lesión, un traumatismo accidental y un procedimiento quirúrgico ablativo, es uno de los peores escenarios técnicos que un cirujano especialista en rinoplastia secundaria de revisión puede enfrentar.